大病保險求“全”存“異”

原標(biāo)題：大病保險求“全”存“異”

昨日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），明確今年底前，我國將實現(xiàn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群，大病保險支付比例將達(dá)到50%以上。加之目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合）對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。但由于大病保險基金來源于醫(yī)保基金結(jié)余，而各地結(jié)余情況不一，因此要實現(xiàn)全覆蓋仍需因地制宜。

無需個人增加繳費

最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年4月底，我國已有31個省份開展了城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）相關(guān)試點工作，其中16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，覆蓋人口約為7億人。

去年元旦起，本市正式實施了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，即北京市民在基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費用將由大病保險基金再次進(jìn)行賠付，5萬元以內(nèi)報銷比例為50%，5萬元以上可報銷60%，且上不設(shè)置封頂線。業(yè)內(nèi)人士指出，未設(shè)置封頂線有一定風(fēng)險，但風(fēng)險不會過大。大病保險額度一旦超過基金承受能力，應(yīng)及時設(shè)置封頂線或通過財政增加基金額度。而根據(jù)意見，商業(yè)保險機構(gòu)介入大病保險運營也有利于攤薄風(fēng)險。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文告訴記者，按我國規(guī)定，大病保險不需要居民個人在原有醫(yī)保基礎(chǔ)上增加繳費，各地都是從地方醫(yī)保基金結(jié)余中拿出一部分作為大病保險基金。而北京商報記者也從某業(yè)內(nèi)人士處獲悉，實施大病保險制度后，職工個人確實不需要單獨增加繳費，全部包含在了單位及個人所需要繳納的醫(yī)保費用中，患有符合國家規(guī)定的十種特殊重大疾病的職工，在醫(yī)院做診斷后，經(jīng)社保報銷機構(gòu)批準(zhǔn)申請后就可以報銷了。

部分險企經(jīng)營微利

自2012年六部委發(fā)布大病保險規(guī)定之后，多數(shù)險企希望通過競標(biāo)方式參與到大病保險的經(jīng)營當(dāng)中。2013年初，保監(jiān)會公布名單顯示，包括人保、國壽、平安、太保等在內(nèi)的34家保險公司拿到了經(jīng)營大病保險的牌照。各地拉開了政府采購、險企競標(biāo)大病保險的序幕。

北京商報記者了解到，目前已有17家險企在28個省市開展了大病保險業(yè)務(wù)，其中，國壽、人保為經(jīng)營大戶，如中國人壽在青海、山東等省市承保了70余個大病保險項目；中國人保在廣東、江蘇等省市承保了大病保險項目超過80個。一家經(jīng)營大病保險的險企負(fù)責(zé)人介紹，近兩年總體保持微利。國壽曾公布，去年上半年，大病保險業(yè)務(wù)收入38.93億元，實現(xiàn)利潤總額500萬元，這也是經(jīng)辦大病保險的保險公司首次盈利。

不過，據(jù)一位監(jiān)管機構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹，目前大病保險整體保本略虧，這與部分地區(qū)沒有形成承保規(guī)模有一定關(guān)系。據(jù)了解，各家公司的賠付成本控制較好，但由于部分地區(qū)承保人數(shù)較少，拉高了費用成本，導(dǎo)致保險公司經(jīng)營大病保險陷入虧損。而參保人數(shù)較多的，更容易扭虧，如天津的大病保險業(yè)務(wù)由國壽、人保健康、光大永明、陽光四家公司聯(lián)合承保，承保人數(shù)達(dá)500萬人，保費收入3900萬元，一家險企相關(guān)人士透露，一年下來，基本實現(xiàn)保本微利。

有險企人士認(rèn)為，雖然大病保險保本微利，但各家公司可以通過這個方式和醫(yī)院深入合作，如北京平谷的共保聯(lián)辦模式，使得新農(nóng)合基金使用增長率達(dá)到連年下降的成效。同時，還可以積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，有利于實現(xiàn)對醫(yī)療風(fēng)險的全流程管控，為公司下一步健康管理服務(wù)做一些準(zhǔn)備。此外，本次《意見》還明確，加大對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的政策扶持力度。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，為減輕商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的成本負(fù)擔(dān)，探索可持續(xù)的發(fā)展模式，此次規(guī)定不僅對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；還明確2015-2018年，試行免征保險保障金。

可利用醫(yī)保籌集渠道

實際上，業(yè)內(nèi)專家告訴北京商報記者，本次我國出臺的《意見》仍然主要是大框架、目標(biāo)類的政策，具體到各個地方實行時，留有一定空間，允許各地根據(jù)實際情況適度“自由發(fā)揮”。那么，到底各地將如何落實這一政策，醫(yī)保無結(jié)余的省市又將如何實現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋呢？

北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，在我國大病保險大多已試點了三年左右的時間內(nèi)，各地似乎都已形成了一定的操作思路。比如北京的“平谷模式”，就是令鄭秉文記憶深刻的一種大病保險模式。2011年，北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項目”。項目承保后，中國人保健康承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。當(dāng)時，北京醫(yī)改借大病保險首次嘗試引入商業(yè)保險的合作方式博得了業(yè)內(nèi)的肯定。鄭秉文表示，大病保險全面鋪開勢必需要商業(yè)保險機構(gòu)更深入地參與，比如《意見》中所提的PPP等模式，強調(diào)市場機制在大病保險中發(fā)揮更多的作用。

值得注意的是，有知情人士告訴北京商報記者，近幾年，業(yè)界一直傳言我國將全面啟動大病保險，但部分地方政府其實態(tài)度十分消極，其中的一部分原因就是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)余已經(jīng)非常緊張了，再去支撐大病保險壓力較大。對此，鄭秉文強調(diào)，《意見》中首提醫(yī)保基金無結(jié)余的地區(qū)可以在籌集醫(yī)保基金時一并考慮大病保險，將解決不少城市面對的資金難題。

北京商報 記者 蔣夢惟 陳婷婷