大病保險求“全”存“異”

2015年08月03日 09:20
來源：北京商報

昨日，國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），明確今年底前，我國將實現覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保人群，大病保險支付比例將達到50%以上。加之目前城鄉居民基本醫療保險（城鎮居民基本醫保和新農合）對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。但由于大病保險基金來源于醫保基金結余，而各地結余情況不一，因此要實現全覆蓋仍需因地制宜。

原標題：大病保險求“全”存“異”

無需個人增加繳費

最新數據顯示，截至今年4月底，我國已有31個省份開展了城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）相關試點工作，其中16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，覆蓋人口約為7億人。

去年元旦起，本市正式實施了《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》，即北京市民在基本醫保報銷后，個人負擔超過上年居民平均收入的費用將由大病保險基金再次進行賠付，5萬元以內報銷比例為50%，5萬元以上可報銷60%，且上不設置封頂線。業內人士指出，未設置封頂線有一定風險，但風險不會過大。大病保險額度一旦超過基金承受能力，應及時設置封頂線或通過財政增加基金額度。而根據意見，商業保險機構介入大病保險運營也有利于攤薄風險。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文告訴記者，按我國規定，大病保險不需要居民個人在原有醫保基礎上增加繳費，各地都是從地方醫保基金結余中拿出一部分作為大病保險基金。而北京商報記者也從某業內人士處獲悉，實施大病保險制度后，職工個人確實不需要單獨增加繳費，全部包含在了單位及個人所需要繳納的醫保費用中，患有符合國家規定的十種特殊重大疾病的職工，在醫院做診斷后，經社保報銷機構批準申請后就可以報銷了。

部分險企經營微利

自2012年六部委發布大病保險規定之后，多數險企希望通過競標方式參與到大病保險的經營當中。2013年初，保監會公布名單顯示，包括人保、國壽、平安、太保等在內的34家保險公司拿到了經營大病保險的牌照。各地拉開了政府采購、險企競標大病保險的序幕。

北京商報記者了解到，目前已有17家險企在28個省市開展了大病保險業務，其中，國壽、人保為經營大戶，如中國人壽在青海、山東等省市承保了70余個大病保險項目；中國人保在廣東、江蘇等省市承保了大病保險項目超過80個。一家經營大病保險的險企負責人介紹，近兩年總體保持微利。國壽曾公布，去年上半年，大病保險業務收入38.93億元，實現利潤總額500萬元，這也是經辦大病保險的保險公司首次盈利。

不過，據一位監管機構負責人介紹，目前大病保險整體保本略虧，這與部分地區沒有形成承保規模有一定關系。據了解，各家公司的賠付成本控制較好，但由于部分地區承保人數較少，拉高了費用成本，導致保險公司經營大病保險陷入虧損。而參保人數較多的，更容易扭虧，如天津的大病保險業務由國壽、人保健康、光大永明、陽光四家公司聯合承保，承保人數達500萬人，保費收入3900萬元，一家險企相關人士透露，一年下來，基本實現保本微利。

有險企人士認為，雖然大病保險保本微利，但各家公司可以通過這個方式和醫院深入合作，如北京平谷的共保聯辦模式，使得新農合基金使用增長率達到連年下降的成效。同時，還可以積累經驗數據，有利于實現對醫療風險的全流程管控，為公司下一步健康管理服務做一些準備。此外，本次《意見》還明確，加大對商業保險機構承辦大病保險的政策扶持力度。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，為減輕商業保險機構承辦大病保險的成本負擔，探索可持續的發展模式，此次規定不僅對商業保險機構承辦大病保險的保費收入按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費；還明確2015-2018年，試行免征保險保障金。

可利用醫保籌集渠道

實際上，業內專家告訴北京商報記者，本次我國出臺的《意見》仍然主要是大框架、目標類的政策，具體到各個地方實行時，留有一定空間，允許各地根據實際情況適度“自由發揮”。那么，到底各地將如何落實這一政策，醫保無結余的省市又將如何實現大病醫保全覆蓋呢？

北京商報記者梳理發現，在我國大病保險大多已試點了三年左右的時間內，各地似乎都已形成了一定的操作思路。比如北京的“平谷模式”，就是令鄭秉文記憶深刻的一種大病保險模式。2011年，北京市平谷區政府與中國人保健康北京分公司簽署協議，正式啟動“北京市平谷區新型農村合作醫療共保聯辦項目”。項目承保后，中國人保健康承接平谷區新農合50%的基金總額，為該區23.4萬參保農村居民提供全流程的基本醫療保險經辦管理服務，并承擔50%的基本醫療賠款。當時，北京醫改借大病保險首次嘗試引入商業保險的合作方式博得了業內的肯定。鄭秉文表示，大病保險全面鋪開勢必需要商業保險機構更深入地參與，比如《意見》中所提的PPP等模式，強調市場機制在大病保險中發揮更多的作用。

值得注意的是，有知情人士告訴北京商報記者，近幾年，業界一直傳言我國將全面啟動大病保險，但部分地方政府其實態度十分消極，其中的一部分原因就是當地醫保結余已經非常緊張了，再去支撐大病保險壓力較大。對此，鄭秉文強調，《意見》中首提醫保基金無結余的地區可以在籌集醫保基金時一并考慮大病保險，將解決不少城市面對的資金難題。

北京商報記者蔣夢惟陳婷婷